Information an AO-Kollegen!

Hallo Herr Mosch,

habe ihren Beitrag ausgedruckt und an meine 4 fachberatenden Optiker weitergegeben.

Selbsthilfegruppe Winkelfehlsichtigkeit
Franziska Kubsch

Hallo, Paul-Gerhardich habe Deinen Beitrag tatsächlich übersehen,(neue Brille fällig?).Zu Deiner Aussage, in Westfalen besteht ein Vertrag mit den RVO-Kassen In Nordrhein meines Wissens nach leider nur nach vorheriger Genehmigung des Berechtigungsscheines, wie bei den VDAK. Die DAK verhält sich auch bei uns nicht anders. Das liegt wohl an dem Leistungszentrum in Münster, wo alle Kostenanschläge hin müssen. Dort sitzt eine Augenoptikermeisterin, die mir einmal wörtlich gesagt hat, mein sehbehinderter Kunde soll doch mit seiner Prismenlupenbrille einkaufen gehen. Ich hatte eine MLBino vorgeschlagen. Soweit die Kompetenz der KK-Mitarbeiter.
Ich werde in der nächsten Zeit eine Liste der Krankenkassen erstellen, die nach meinen Refr. Best. nach MKH Berechtigungsscheine mit prism. Wirkungen genehmigt haben.

Gruß
Eberhard

Hallo, Eberhard

danke für Deine Nachricht! Laß uns mit diesem heiklen Thema ganz ohne Polemik umgehen. Die Sachgebietsleiter, Angestellten handeln nur nach Paragraphen, und deshalb sind sie im Zwiespalt. Bislang habe ich alle! Berechtigungsscheine außer der DAK genehmigt bekommen. Wegen meinem Firmensitz in Westfalen-Lippe müssen sich alle RVO-Kassen -bundesweit- an unseren Versorgungsvertrag hier halten.

hallo zusammen,

ich hab hier nur probleme dbzgl. die tk zahlt nicht. alle bkk`s sind in einer zentralen ueberwachungsstelle zusammengefuehrt. zahlen nicht. bek zahlt nicht. dak sowieso nicht.
in meinem betrieb bin ich bisher so vorgegangen, dass ich dem einzelnen versicherten den b-schein in die hand gedrueckt habe, um sich damit bei ihrer gkvvorzustellen, damit ein stempel drauf kommt.
im laufe des jahres nahm diese art von genehmigten kovos bedenklich ab. in meinen augen kann ich nur so sicher sein, dass richtig abgerechnet wurde. es ist zwar alles richtig was paul-gerhard aufgeschrieben hat, doch was nutzt dies, wenn diese brueder mit den kv`s wieder gemeisame sache machen und den zva nur unzureichend oder garnicht informieren?

burkhard

Hallo, Burkhard

ich habe Deinen Text nicht nachvollziehen können.
Habe heute in optikernetz.de gelesen, dass ein Kollege ein neg. Urteil bekommen hat, unerlaubte Nachrefr. vom Arztrezept. Bei einer Analyse der wenigen genannten Fakten, war dies Urteil für mich absolut nachvollziehbar, schade für den Kollegen, aber hoffentlich wird er aus Fehlern klug. Da ich selber sehr viele Nachrefraktionen machen muß, "weil mein Kunde dies fordert!", und das lasse ich mir schriftlich geben und ich lasse es den Kunden bezahlen; kann ich über obriges Urteil nicht, aber über meinen Kollegen nur den Kopf schütteln. So gehts' doch nicht! Übrigens, sagte jüngst ein Kollege in einer Optiker-Runde im Brustton der Überzeugung "Messkosten könne man Kunden ja nicht direkt berechnen, das würde von diesen nicht akzeptiert, dies ginge nur über Verrechnungen der Kosten in Fassungs- und Gläserpreisen." Beifälliges Gemurmel, ich schwieg, was sollte ich hierzu auch sagen?
Entschuldigung, den Abschweif vom Thema.

Darf es mir/uns egal sein, ob der Klient etwas von seiner KK bekommt? Ist es nicht unsere Pflicht ihn hierin bestmöglich zu unterstützen?
Ich habe mich dafür schon vor Jahren vehement eingesetzt, und bin so bei allen hiesigen KK für gute Arbeit und in sich konsequentes Handeln, bekannt.
1991 wollte eine BKK meine Prismen nicht zahlen und die Arbeitsgemeinschaft hiesiger KK hat sich mehrmals darüber ausgetauscht. Ich wurde aufgesucht und unter die Lupe genommen, es gab keine negativen Fälle, und nach einem 3/4 Jahr liefen die Zahlungen wieder. Noch im letzten Jahr habe ich einen KV der BEK nach mehrmaliger Ablehnung mit entsprechend neuer Begründung letztendlich nach 1/2 Jahr für mein Klienten-Kind genehmigt bekommen. Ich bin überzeugt, saubere Argumentation und in sich schlüssiges Handeln zahlt sich aus.

Übrigens ich setze z.Zt. keine Hoffnung in unseren ZVA, er taktiert rein berufspolitisch und es ist unklar, was für uns positiv dabei heraus kommt.

Wenn der Versorgungsvertrag in Westfalen-Lippe prismatische Versorgungen regelt und das ist gewiss, bedarf es bei uns keiner! Genehmigung, sondern im Zweifelsfall eines Hinweises auf diesen Vertrag. Dies ist die einhellige Meinung von Innung und ZVA, und dies respektieren auch alle KK der RVO. Nur Werte über 20 Prismen Gesamtwirkung bedürfen eines KV's. Es gibt inzwischen KK in Bundesländern, wo kein Versorgungsvertrag prismatische Werte regelt, die die guten Leistungen von Kollegen bei prismatischen Versorgungen, unterstützen. Hier geht es immer um Einzelfallentscheidungen. Bei diesen spielt die Versorgung selbst, und wie ich meine, auch ganz wesentlich die Argumentation eine ausschlaggebende Rolle. In Zukunft wird wohl auch die Leistung (der Erfolg) der Maßnahmen durch den Versorger bewertet werden. Man denke nur an den Wunsch von KK mit Leistungserbringern Einzelverträge abschließen zu können. Nur für die Argumentation selbst konnte und wollte ich einen allgemeinen Beitrag leisten.
(2.Update)

Lieber Herr Mosch,ich bewundere Ihre Geduld, auf alle Fragen zu antworten. Hut ab.
Können Sie mir als rel. neuen MKH´ler etwas zu Problematik Heil- und Hilfmittelrichtlinien und Prismengläser sagen.
Ich werde einfach mal meine bisherigen Informationen vortragen
Ich weiß aus sicherer Quelle, dass auch nach Genehmigung durch die Kasse, zwei Kollegen nach einigen Jahren (!) die Kassenleistungen voll zurückzahlen mußten. Begründung Verstoß gegen die Heil- und Hilfsmittelrichtlinien.
Ein Entzug der Kassenzulassung wurde angedroht, jedoch nicht verhängt, weil die
Kollegen ohne juristisches Hick-Hack sehr schnell zurückgezahlt hatten.
Heute ist es doch wohl ähnlich. Nur, wenn formal ungerechtfertig von der Kasse genehmigt wurde, dann haftet jetzt der Kassenstellenleiter ?!
In jedem Fall ist doch danach jede Inanspruchnahme einer Kassenleistung bei Prismengläser ohne ärztliches Rezept formal ein Vergehen? Und der Kassenstellenleiter hat die Möglichkeit, seine Haftung an den AO weiterzugeben?
Daher gehe ich den für mich zur Zeit einzig formal möglichen und sauberen Weg
Bezahlung der Messung und Bezahlung der Prismengläser, wenn kein ärztliches Rp. vorliegt, rein privat. Dabei hätte ich immer noch Bedenken, wenn ich zumindest den sph.-zyl. Festbetrag abrechnen würde.
So vermeide ich weitgehend Probleme, und meine Kunden verstehen dies nach entsprechender Information sehr gut und eigentlich in letzter Zeit immer besser.

Viele Grüße
G. Winkl

hallo paul-gerhard,es gibt einige kollegen, die genauso vorgehenwir ich dies mache. es kostet einfach weniger arbeit. ist es normal, dass sich ein augenoptiker abends massiv ueber paragraphen klemmt um einen b-schein zu rechtfertigen?
das kanns doch wohl nicht sein.
das wir auf den zva nicht bauen koennen ist mir klar. ich bin am ueberlegen, ob ich nichtin den bdao wechsel. die unterstuetzen wenigsten die mitglieder.
ins optikernetz geh ich jetzt mal rein. dies urteil interessiert mich auch.

gruss burkhard

Hallo Ihr zusammen,

kann es sein, dass ich einfach nur Glück gehabt habe, dass meine Krankenkasse (wird hier als eine der nicht Zahlenden erwähnt) bisher alles in Sachen Prismengläsern bei mir und meinen Kindern bezahlt hat? Oder hat mein Optiker gut argumentiert?

Und dass hier eine große Meinungsverschiedenheit auch unter Krankenkassen herrscht, belegt doch die Tatsache, dass eine Selbsthilfegruppe für Winkelfehlsichtigkeit von diversen Krankenkassen unterstützt wird. Wie können die KK's das tun, wenn sie nicht hinter der Aufklärungsarbeit stünden? Anscheinend sind sich die dortigen betroffenen und aufgeklärten Kassenleiter der Fakten bewusst, dass "ihre" Krankenkasse im Endeffekt Kosten spart, wenn man einem Kind die Prismenbrille ermöglicht und ihm viele und langwierige, teure Ergotherapien und sonstige Diagnostikverfahren ersparen kann.

Ich versteh das einfach alles nicht!!!!!!

Aber es soll ja schon viele Vorreiter in der Geschichte gegeben haben, die erst verteufelt und dann geehrt wurden.....

In diesem Sinneeinen Gruß aus dem Hohen Norden

Kerstin

Hallo, alle zusammen

ich wünschte, es würde überall einheitlich verfahren. Aber leider ist es doch so Um die MKH richtig auszuführen, müsste mein Geschäft im Norden sein, und um Sehbehinderte optimal mit Hilfe der KK´s und des Staates betreuen zu können, wäre ich lieber in Bayern. Leider bin ich in Nordrhein. Es ist wie zur Zeit des hlg. Römischen Reiches Deutscher Nation, wo jedes Land sein eigenes Süppchen kochte. Sogar im Bundesland Nordrheinwestfalen zwei verschiedene Versorgungsverträge!
Da muß der ZVA ansetzen.

Gruß
Eberhard

Hallo, zusammen

Eberhard, meinst Du wirklich, der ZVA hätte bessere Regelungen erreicht? Schau Dir die Verhältnisse bei den Ersatzkassen bundesweit doch nur an!
Je größer, je einheitlicher, je besser davon bin ich weit entfernt in meinem Denken.
Eher denke ich, das der Ansatz vieler um die Sache bemühter und arrangierter, langfristig Erfolg versprechen muss. Jeder an seinem Platz mit seinen Fähig- und Möglichkeiten. Über den Austausch gibt es dennoch, so erfahre ich es selber, zusätzlich praktische Hilfen.

Kerstin, die Hilfen, die Du ansprichst, gehen grundsätzlich immer auf persönlichen Einsatz zurück und sind für uns ein Hoffnungsschimmer, den wir nicht hoch genug einschätzen können. Wir sollten daraus aber keine falschen Schlüsse ziehen. Die Probleme haben sich erst seit diesem Sommer zugespitzt, während die besagte Änderung der Heil- und Hilfsmittelrichtlinien von April 97 datiert. (s. auch letzter Absatz)

Burkhard, auch Du leistest einen großen Einsatz, das zeigte mir unser heutiges Telefonat. Genauso, wie wir die Zeit brauchen, unseren Klienten die MKH-Messtechnik nahe zu bringen, möchte ich auch aufklärend bei Krankenkassen wirken. Ich bin überzeugt, es lohnt sich. Der BdAO wäre eine Empfehlung.

Gernot, Deine Information ist wohl richtig. Deshalb sollte eine Genehmigung vor! einer Abrechnung vorliegen (Ausnahme Abdeckung über Versorgungsverträge der Innung). Diese Genehmigung fehlte bei den betroffenen Kollegen.

Inwieweit auch Mitarbeiter der KK haften, wird gemunkelt, ist aber wohl doch nicht ganz richtig. Sondern hier sind Entscheidungsspielräume gegeben. Nur so sind auch die unterschiedlichsten Genehmigungspraktiken quer durch Deutschland zu erklären.

Generell existiert ein Versorgungsauftrag von den KK an die Versicherten, ohne! Einschränkung auf bestimmte Brillenglaswerte. (s. hier mein Schreiben)

Höchstrichterlich haben wir diesbezüglich in der Rechtsprechung ebenfalls keine Einschränkungen in unserer Berufsausübung, übrigens auch nicht gegenüber den Krankenkassen.

Vielmehr haben sich die Krankenkassen den Ärzten (also Dritten) gegenüber verpflichtet (s. Heil- und Hilfsmittel Richtlinien), trotz geltender Rechtslage, deren neu geänderte Vorgaben zu akzeptieren. Die Richtlinien haben selbst aber keinen Rechtsetzungscharakter! Die Krankenkassen sind nun in der Notlage, diese im Bundesanzeiger veröffentlichten Richtlinien, (die zu höchstrichterlichen Rechtsprechungen im Widerspruch stehen!) den Ärzten! gegenüber, umsetzen zu müssen. Die Berufspolitik der Ärzte setzt neu als Druckmittel jetzt wohl auch den Staat (Arbeits-/Sozialministerium) gegen die KK ein. Was wird langfristig fallen? Die Gesetze? – Die Richtlinien? Ich hoffe auf letzteres, zum Wohle der Fehlsichtigen und unseres Berufsstandes, im speziellen auch der Anwender der MKH. Das Mitarbeiter der KK nicht wirklich haften, erhellt sich für mich schon aus der Tatsache, das ein bestehender Versorgungsvertrag, die Heil- und Hilfsmittelrichtlinien aushebeln kann. Deshalb wären eigene Verträge gefragt. Dies ist unser Manko!!! Allerdings wird es sie z.Zt. nicht neu geben. Unsere Lobby ist zu schwach. Hier können sich nur die Betroffenen selbst zur Wehr setzen, und sich dafür einsetzen, das ihr neues gutes Sehen letztendlich auch von ihrer Krankenkasse durch Kostenbeteiligung mitgetragen wird. Dies ist unbedingt ihr eigenes gutes Recht! - Weil sie dadurch auch für uns einen Beitrag leisten, möchte ich sie selbst wiederum bestmöglich unterstützen.
(2. Update)

Hallo, Paul Gerhard

Danke für die ausführlichen Worte. Ich hätte keine Zeit, daß alles nachzuschauen. Aber mal nur ein aktuelles Beispiel der BEK Wuppertal.
Ich habe einen Kostenanschlag für eine individuell gefertigte ML Bino gemacht. Die Krankenkasse will nur Brillengläser bezahlen laut Liste, also das Konvergenzprisma mit der entsprechenden Prismenpsition, und ansonsten nur die Beträge für normale Kunststoffgläser. Nach meinem Widerspruch gegen diese Behandlung bekam ich heute das gleiche zurück, unterstützt vom LiV Nordrhein, der zu dem gleichen Ergebnis kam, und sogar im Gutachten schrieb, daß es sich um eine Fertigbrille handeln würde. (Torische Fernwerte, Add. 6,0 mit Konv. -Unterstützung). Soviel zu unseren Verbänden. Gestern ist der gesamte vorstand der Fachgruppe vergr. Sehhilfen zurückgetreten. Der Grund ständiges Querschießen der ZVA-Oberen. Aber das wäre eigentlich ein Beitrag für das schwach besetzte Forum "Vergr. Sehhilfen"

Gruß
Eberhard

Hallo, Eberhard

ich hoffe Du hast das Gutachten vorliegen, und wendest Dich, erstmal tel. an den Kollegen beim LIV! - Leider ist das kein Einzelfall. Der KK kann man da doch nichts verübeln! - Oder?
Oft stecken liebe (?) Kollegen teilweise mit manchem berufspolitischen Pöstchen behaftet, dahinter. Wer angagiert arbeitet, hat dafür leider oft keine Zeit. Ausnahmen mögen die Regel bestätigen. Bleib am Ball! Du bist eindeutig im Recht!

Nachtrag
"Schweitzer" bestätigt mir auf Rückfrage, das diese vergr. Sehhilfen nicht! im Hilfsmittelverzeichnis geführt sind. Dies bringt die Probleme. Je nach KK und Sachgebietsleiter wird entschieden. Solltest Du die empfohlenen Preise von Schweitzer verwenden, Sie gibt es als ML-Bino "spezial" auch für torische Ausführungen (rückfragen), hast Du evtl. noch eine kleine Chance, diese genehmigt zu bekommen.

Wichtig bei vergr. Sehhilfen ist immer, diese nicht als "Brille" zu beschreiben. In der Begründung sollte eindeutig auf den Leseerfolg und den Faktor der Verbesserung (Erfolg der Maßnahme) in der Begründung eingegangen werden (ich füge jetzt grundsätzlich der ärztl. Begründung, eine eigene Erklärung hinzu. Leider bitter notwendig!). Vorteil der Binokularität herausstellen. Das kennst Du alles!