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Ein Hinweis für Kollegen,

mit Krankenkassen der RVO besteht in Westfalen ein Versorgungsvertrag, der prismatische Wirkungen bis 10.0 dpt abdeckt.
Darüber hinaus wird ein Kostenvoranschlag erstellt.
Mit allen Krankenkassen der VDAK wird nur nach genehmigtem Berechtigungsschein abgerechnet. Hintergrund Die Krankenkassen können Leistungen, die sie gewährt haben, innerhalb von drei Jahren zurückfordern! (Grund unverschuldete Falschabrechnung) Kein Kollege ist sicher, wie die Rechtslage sich in Zukunft entwickelt. Geld fehlt den KK an allen Enden.

Hierzu habe ich einen Stempel angefertigt "Erst nach schriftlicher Genehmigung abzugsfähig!" Ich stoße z.Zt. ausschließlich bei der DAK auf totale Ablehnung einer Kostenübernahme. Den Kunden sichere ich die nachträgliche Erstattung genehmigter Beträge Ihrer Krankenkasse zu.
Ich versuche gleich, ob mein von Frau Kubsch angesprochenes Kunden-Informationsschreiben hier kopiert erscheinen kann. Es sei jedem gestattet, es auf seinen Betrieb abgestimmt, zu übernehmen. Die rechtliche Gewähr wird jeder selbst tragen müssen! Ich weise noch darauf hin, das der ZVA durch die DAK informiert, mich aufforderte, eine damalige erste Version "Juni 02" des Schreibens zurückzuziehen. Da ich das Schreiben regelmäßig inhaltlich bereinige und überarbeite, lag schon eine neuere inhaltlich überarbeitete Version vor, was ich dem ZVA mitteilte. In der Sache ist die Information korrekt. Es würde mich freuen, wenn noch weitere Kollegen mitziehen. Ich weis bisher um einen Kollegen, der diesen Weg auch gewählt hat, und sehr positiv berichtet.

Für Rückfragen, auch persönlicher Art, stehe ich gerne zur Verfügung. Tel 02733-4829 / e-mail sehen-mosch@t-online.de

„Prismatische Wirkungen“
Mit diesem schreiben unterstützen wir Ihren Anspruch auf eine
komplette Festbetragserstattung Ihrer Krankenkasse. Diese wird
Ihnen z.Zt. von einzelnen Krankenkassen der VdAK verweigert.
Während ein Versorgungsvertrag mit allen Krankenkassen der RVO
diese Positionen über Festbetragsliste in Nordrhein-Westfalen regelt.

K U N D E N - I N F O R M A T I O N

KRANKENKASSENLEISTUNG

- B R I L L E N V E R S O R G U N G -


Hilchenbach, im Dezember 2002

Ihre „Brillen für funktional-optometrisches (beidäugiges) Sehen“ (im Volksmund „Prismenbrillen“)
oder noch klarer „Ihre Brillen mit vollständiger augenoptischer Korrektion“.


Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde!

Als staatlich geprüfte Augenoptiker und Augenoptikermeister sind wir zur vollständigen Korrektion Ihrer Augen und zur Ausführung aller Sehhilfen, bei allen Krankenkassen seit der Betriebsgründung anerkannt und zugelassen. Alle drei deutschen Bundesgerichtshöfe (Bundesverwaltungsgericht, Bundesgerichtshof und Bundessozialgericht) haben, unseren Beruf betreffend, eindeutige Urteile und Stellungsnahmen erlassen (s.Rückseite).

Mit der augenoptisch vollständigen Korrektionsmessung verhalten wir uns als Ihr Leistungserbringer gesetzeskonform. Neben umfangreichem Wissen in Brillentechnologie wird augenoptisches Wissen in dem sehr komplexen Messverfahren nach Hans-Joachim Haase (MKH-Messmethodik) angewandt. Hierzu gehört eine umfangreiche Ausrüstung mit augenoptischen Geräten und Messwerkzeugen.

Nachfolgende Paragraphen des Sozialgesetzbuches bestimmen
1) „Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen...“ § 33 SGB V
2) „Zuzulassen ist, wer eine ausreichende, zweckmäßige, funktionsgerechte und wirtschaftliche Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel gewährleistet...“ § 126 SGB-V

Fest steht, dass die handwerkliche Dienstleistung „Augenglasbestimmung“ (im Volksmund Refraktion) nur in der „Verordnung über das Berufsbild und über die Prüfungsanforderungen im praktischen Teil und im fachtheoretischen Teil der Meisterprüfung für das Augenoptikerhandwerk“ zuletzt vom 09.August 1976 verankert ist. Dies legen die „Arbeitsrichtlinien für das Augenoptikerhandwerk“ Stand Juni 1994 näher aus. Des weiteren bilden „Die Richtlinien zur Korrektion von Winkelfehlsichtigkeit“, herausgegeben von der „Internationalen Vereinigung für Binokulare Vollkorrektion (IVBV)“, Limburg, (nachzulesen unter www. IVBV. org), die Grundlage der Messungen. Auch mit der DIN EN ISO 13666 „Augenoptik – Brillengläser –Vokabular (Nov. 1998), werden die grundsätzlich lichtablenkenden -prismatischen- Dioptrienwirkungen von „Sphäre“ und „Zylinder“ in der Brillenoptik bestätigt und ihre Beachtung gefordert. Diese Norm darf nicht erst in der Fertigung, sondern ist zwingend schon bei der Messung Ihrer augenoptischen Korrektionswerte zu berücksichtigen.
Als Augenoptiker/Optometrist decken wir Ihre Brillenversorgung in vollem Umfang eigenständig durch eine augenoptisch vollständige Korrektionsmessung, Auswahl, Fertigung und die Kontrollen ab.
Die Krankenkassen haben sich an den Heil- und Hilfsmittelrichtlinien zu orientieren. Diese wurden am 09.04.1997 im Abschnitt E „Sehhilfen Punkt 58.10“ wesentlich verändert und stehen seitdem gegenüber höchstrichterlicher Rechtsprechungen in wesentlicher Diskrepanz. Aus diesem Grunde wurde dieser Punkt der Richtlinien von den Krankenkassen bislang ignoriert. Seit Juni 2002 wird sie nun von Krankenkassen der VdAK uneinheitlich umgesetzt. Dieser Leistungsbereich wird bei den Krankenkassen der RVO durch einen Versorgungsvertrag mit unserer Landesinnung in Nordrhein-Westfalen über Festbeträge einheitlich ohne notwendige Genehmigung geregelt.

Deshalb erhalten Sie seit Juni 2002 unseren vollständig ausgefüllten „Berechtigungsschein“ für Ihre Krankenkasse der VdAK zur schriftlichen Genehmigung. Ohne schriftliche Genehmigung kann die für Sie erbrachte Leistung nur privat mit Ihnen abgerechnet werden.
Jede Zahlung bleibt drei Jahre im Rückgriffsrecht der Krankenkassen (Ursache hier unverschuldete Falschabrechnung). Wir müssen auf der schriftlichen Genehmigung durch Ihre Krankenkasse der VdAK bestehen. Bei einer Ablehnung oder Teilablehnung der Kosten können Sie eine schriftliche Begründung verlangen und Ihrerseits Rechtsmittel einlegen. Bei der Vorlage des genehmigten Berechtigungsscheines sichern wir Ihnen Kostenerstattung zu, da Ihre Krankenkasse die Beträge selbst nicht erstattet. Hinweis für Krankenkassen Die Pos.-Nr. 25.99.99.0001 (Augenglasbestimmung) bleibt Leistungspflicht und wäre somit auch bei Ablehnung eines Brillenzuschusses zu genehmigen.

Paul-Gerhard Mosch
Fa. Sehen Mosch e.K.

Höchstrichterliche Rechtsprechung

Bundesverwaltungsgericht vom 20.01.1966, NJW 1966, 1132 BverGE, 23, 140
bzw. NJH 1966, 1187 „...Brillenglasbestimmung ist keine heilkundliche Handlung...“

Bundesgerichtshof vom 04. 02. 1972, NJW 1972; 1132, dito;
mit Hinweis auf § 45 der Handwerksordnung, die das Berufsbild des Augenoptiker-Handwerks regelt und hier als Verordnung speziell in § 1 Nr. 4 und 5 die Refraktion (Augenglasbestimmung) dem Berufsfeld des Augenoptikers zuordnet. (...der Augenoptiker bedarf zum Zwecke der Brillenanpassung keiner vorhergehenden ärztlichen Verordnung.)

Bundessozialgericht Urteil vom 18.09.1973, BSGE 36, 146, (...Kosten für eine Ersatzbeschaffung von Brillen sind auch ohne kassenärztliche Verordnung zu übernehmen.)


Die wesentliche Änderung der Heil- und Hilfsmittelrichtlinien vom 09.04.1997

im Abschnitt E „Sehhilfen Punkt 58.10“ (revidierte Fassung)
„Gläser und Folien mit prismatischer Wirkung ... nur verordnungsfähig sind, wenn sie zur Behandlung oder Behebung von Beschwerden erforderlich sind, die durch krankhafte Störungen in der sensorischen und motorischen Zusammenarbeit der Augen ausgelöst werden. Dies setzt in jedem Fall eine umfassende augenärztliche, orthoptisch-pleoptische Diagnostik voraus. Isolierte Ergebnisse einer subjektiven Heterophorie-Testmethode begründen keine Verordnungsfähigkeit von Folien und Gläsern mit prismatischer Wirkung.“ (Verordnung nur noch über Facharzt für Augenheilkunde)

Weitere Hinweise zur angesprochenen Thematik
- Alle optischen Linsen lenken den Lichtweg nur deshalb in andere Richtungen, weil sie prismatische Wirkungen aufweisen. Deshalb sind alle Brillen voller prismatischer Wirkungen, mit dem kleinen Unterschied, dass dieselben leider nicht für alle drei Raum-dimensionen –exakt- ermittelt wurden. Bei diesen Brillen wird die Bildposition in den Augen nur in einer Raumdimension (der Tiefe) gemessen und eingestellt, die anderen Wirkungen sind zwar auch vorhanden, wirken jedoch unkontrolliert. Die „MKH-Methodik“ ermöglicht, dass Bildpositionen innerhalb beider Augen in allen drei Raumdimensionen bestmöglich an die Netzhaut angepasst werden.
- Die nachhaltigen Vorteile augenoptisch vollständig ermittelter Brillenwirkungen, wird durch unzählige persönliche Erfahrungen und in vielen Studien belegt, darunter auch eine wissen-schaftlich erstellte Studie / Untersuchung aus den Niederlanden. Eine Kundenbefragung „Kundenbefragung zur Mess- und Korrektionsmethodik nach H.-J. Haase“, zeigt Ihnen weitere Zusammenhänge auf (Zentralverband der Augenoptiker, Quelle www. IVBV. org „Literatur für Fachleute“).
- Weitere Hinweise im Internet www.optometry-online.com Forum über „Winkelfehlsichtigkeit & Kinderoptometrie“.
- Informationen der Selbsthilfegruppe „Winkelfehlsichtigkeit“,(Frau Franziska Kubsch)
Tel 07033-42492 / Fax 07033-137225 / e-mail Kubschefkj@t-online.de
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