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Bild des Benutzers Roman
Beigetreten: 11. August 2004 - 0:00
Muß Krankenkasse zahlen?

Hallo alle zusammen!

Ich habe folgenden Fall

Ein Kunde hat folgende Brillenverordnung von seinem Augenarzt erhalten

2 Gläser Bifokal Kunststoff bei praktischer Einäugigkeit, Visus cc rechts 1/35, links 1,0.

Es ist eine Folgeversorgung mit einer Änderung um mindestens 0,5 Dioptrien.

Meiner Meinung nach fällt dieses Rezept und die Situation unter den Punkt 60.15 der aktuellen Hilfsmittelrichtlinien für Sehhilfen und damit berechtigt für Krankenkassenzuschuss, d.h. Festbeträge für Bifos in Kunststoff.

Nun meine Frage Muß die Krankenkasse hier ohne Murren zahlen oder bleibt es der Kasse frei, das ganze erst ein mal zu prüfen bevor sie den Zuschuß genehmigt? Denn die Kasse in diesem Fall sperrt sich etwas mit dem Hinweis das erst zu prüfen bevor es genehmigt.

Ich habe eh das Gefühl das viele, sowohl Krankenkassen als auch Augenärzte, diesen Absatz gar nicht richtig kennen. Wie sind Eure Erfahrungen?

Vielen Dank,

Roman

Bild des Benutzers Georg Scheuerer
Beigetreten: 16. Januar 2003 - 0:00

Hallo Roman,

ja die KK muss zahlen. Allerdings muss auf das Rezept noch der Ausdruck
"Therapeutische Sehhilfe wegen ........" Da musst Du dich nochmal mit dem AA kurzschließen....
Genau dann zahlen Sie den Festbetrag (hier Bifo Kst.).

viele Grüße
Georg

Bild des Benutzers jolindner
Beigetreten: 27. Dezember 2007 - 14:58

Die GKV zahlt nur bei Sehbeeinträchtigung nach WHO von mindestens Stufe 1 auf beiden Augen, d.h. Sehschäfe mit bestmöglichster Korrektur weniger als 0.3!!

Bei therapeutischen Sehhilfen versteht der Gesetzgeber, so steht es im Kommentar zum Gesetzestext, insbesondere Irislinsen bei Irisanomalien bzw. bei entstellenden Augen, Occlusionsschalen und Schielkapseln zum EInsatz bei Schielbehandlungen wegen Amblyopie sowie Uhrglasverbaände zum EInsatz bei unvollständigem Lidschluss z.B. in Folge einer Gesichtslähmung, um das Austrocknen der HH zu vermeiden.

Bild des Benutzers Georg Scheuerer
Beigetreten: 16. Januar 2003 - 0:00

Hallo jolindner,

woher beziehst Du deine Infos (Wer hat das Kommentar verfasst und was hat dieser mit der Abrechnung tatsächlich zu tun)? Ich habe diese Informationen von der zuständigen Innung. Und schon öfters so abgerechnet (bei "Einäugigkeit) - ohne Probleme.

Zusätzlich besteht auch die Möglichkeit der Abrechnung bei gewissen Krankheiten über diese "Therapeutische Sehhilfe" (nur wenn diese in der Indikationsliste steht, bzw. über Kostenvoranschlag ) auch wenn der Visus größer 0.3 ist....
Voraussetzung ist natürlich eine augenärztliche Verordnung.

Macht das Bundesland einen Unterschied...denke eigentlich nicht???

Viele Grüße
Georg

Bild des Benutzers Eberhard Luckas
Beigetreten: 29. September 2002 - 0:00

Hallo Georg,

Du hast vollkommen Recht Die Krankenkasse muß bei sog. funktioneller Einäugigkeit zahlen. Das bedeutet widerum 1 Auge darf einen normalen Visus haben, daß andere höchstens 0,2.

Im gleichen Text steht, das Kunststoffgläser bei Fallsucht zu zahlen sind.
Letztendlich will der Gesetzgeber damit erreichen, daß sich jemand, der häufig fällt, keine Silikatgläser fertigen lässt und ebenfalls die nur noch mit einem Auge gut Sehenden auch keiner Verletzungsgefahr durch Silikatgläser ausgesetzt werden.

Viele Grüße

Eberhard

Bild des Benutzers jolindner
Beigetreten: 27. Dezember 2007 - 14:58

Georg Scheuerer schrieb

Hallo jolindner,

woher beziehst Du deine Infos (Wer hat das Kommentar verfasst und was hat dieser mit der Abrechnung tatsächlich zu tun)? Ich habe diese Informationen von der zuständigen Innung. Und schon öfters so abgerechnet (bei "Einäugigkeit) - ohne Probleme.

Zusätzlich besteht auch die Möglichkeit der Abrechnung bei gewissen Krankheiten über diese "Therapeutische Sehhilfe" (nur wenn diese in der Indikationsliste steht, bzw. über Kostenvoranschlag ) auch wenn der Visus größer 0.3 ist....
Voraussetzung ist natürlich eine augenärztliche Verordnung.

Macht das Bundesland einen Unterschied...denke eigentlich nicht???

Viele Grüße
Georg

Schriftenreihe Augenoptik vom ZVA Band 18

Gesetz zur Modernisierung de Gesetzlichen Krankenversicherung (GMG)

Bild des Benutzers Georg Scheuerer
Beigetreten: 16. Januar 2003 - 0:00

Hi Jolindner,

auf alle Fälle ist die gängige Praxis eine andere......

viele Grüße
Georg

Bild des Benutzers Eberhard Luckas
Beigetreten: 29. September 2002 - 0:00

Wichtiger als das GMK sind die Heil-und Hilfsmittelrichtlinien. Dort ist geregelt, was und mit welcher Begründung etwas bezahlt wird.

Herausgeber der Heil-und Hilfsmittelrichtlinien ist der Bundesverband der BKK.

Viele Grüße

Eberhard

Bild des Benutzers Kerstin Harms
Beigetreten: 10. April 2002 - 0:00

Hmm, wenn der Arzt so plietsch ist, und gleich die entsprechenden DiagnosezIffern mit aufführt , sowie den Zusatz therapeutische Sehhilfe, machen die KK überhaupt kein Problem. Außer hin und wieder so manch kleine BKK....bei mir waren gleich drei Ziffern auf dem Rezept gestanden, und es gab immerhin knapp 60 Euro, meine Tochter bekam 170 Euro Kassenanteil...was schon fast die Hälfte des Preises war.

Viele Grüße
Kerstin

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Bild des Benutzers Roman
Beigetreten: 11. August 2004 - 0:00

Hallo zusammen,

ich danke Euch für Eure rege Diskussion. Ich hab leider in den letzten 3 Jahren häufig um diese Umsetzung des Absatzes 60.15 kämpfen müssen, weniger bei den Krankenkassen, sondern viel mehr bei den Ärzten, weil diese mir nicht glauben wollten, das die Kassen bei "einäugigen" zahlen.
Ich wollte mit meiner Frage oben auch nur noch mal Eure Meinung hören, weil es in diesem Fall etwas Probleme mit der Kasse gab.

Also, vielen Dank nochmal,

Gruß vom Niederrhein,

Roman

Bild des Benutzers Eberhard Luckas
Beigetreten: 29. September 2002 - 0:00

Hallo Roman,

hast Du den Ärzten den Paragraphen nicht "um die Ohren gehauen" ?Manche glauben doch nur, was schwarz auf weiß steht.

Viele Grüße

Eberhard

Bild des Benutzers AgnesMaria
Beigetreten: 31. März 2006 - 0:00

Die Heil- und Hilfsmittelrichtlinien liegen allen vor.

Ich habe immer ein Problem mit den Augenoptikern wenn ich die Diagnoseziffern nach ICD-10 raufschreibe zwecks Kassenindikation.

Das ist doch nie 'ne Indikation. Da wird das Rezept überhaupt nicht eingereicht. Und um solche Sachen muss ich mich fast jeden Tag kümmern. Sogar bei Kindern lassen die sich alles bezahlen ohne den Festbetrag abzusetzen.

Es geht auch andersrum. Meinen tägliche eigene Erfahrung.

LG

A.M.

In allen Grenzen ist auch etwas Positives.

 

Immanuel Kant

Bild des Benutzers 1b6l
Beigetreten: 22. Oktober 2015 - 8:57

Guten Tag,
ich bin einäugig, und muss eine Brille wegen leichtem Astigmatismus tragen. Ich habe leider eine private Brillenverordnung bekommen: drauf steht Fernbrille Kunststoff, Entspiegelung, Einäugigkeit RA
Bei der AOK wurde mir gesagt, ich könnte nur einen Festbetrag von 10 € pro Glas zurückerstattet bekommen, was nicht viel ist, (nur wenn ein Kassenrezept vorliegt). Ist es so in der Größenordnung richtig? ich könnte leider keine andere Infoquelle finden, die sagt was in dem Fall einem Einäugigen zusteht.
Danke im Voraus,
vG
G. B

Bild des Benutzers Eberhard Luckas
Beigetreten: 29. September 2002 - 0:00

Moin,

der Augenarzt muss wegen Einäugigkeit Kunststoffgläser auf einem Kassenrezept verordnen. Die gesetzliche Krankenkasse muss pro Glas je nach Stärke 10-12 € übernehmen, also nicht nur für 1 Glas, sondern auch für das Glas, was eigentlich nicht zur Korrektion beiträgt.

Viele Grüße

Eberhard

Bild des Benutzers 1b6l
Beigetreten: 22. Oktober 2015 - 8:57

Hallo Eberhard,
vielen Dank für die Antwort!
viele Grüße,

1b6l