Optokinetisches Training als Lösungsansatz

Hallo,

Ihre Beobachtungen zeigen ja, dass Anreize geschaffen werden können, die die Augen koordinierter fixieren lassen. Warum geht man der Sache nicht nach und versucht den Winkelfehler optisch (durch eine Brille) zu kompensieren und ein beidäugiges fixieren zu ermöglichen. Bei zu großem Winkel, zunächst durch eine Einleitungs-Schiel-OP. Dies würde die Fixation ganz sicher positiv beeinflussen. Bedenken muss man ja, dass die angesprochenen optokinetischen Trainingsvideos immer noch im Nahsehbereich ablaufen und gegenüber der Fernsicht immer noch ein Defizit übrig bleibt. Zudem sind diese Streifenteste nicht mit dem normalen Fixieren vergleichbar. Aber sie zeigen jedenfalls auf, dass da Funktionen exsistent sind, die letztlich einer Aufarbeitung zugeführt werden sollten. Gibt es fachliche Aussagen zum Visus (Sehschärfe) der Einzelaugen?

Leider muss man vielfach nachhaken, wo wohnen sie und wie qualifiziert ist Ihre Sehschule anzusehen. Da gibt es leider gewaltige Unterschiede und oft liegt auch vieles im Argen und ist nicht auf der Höhe der Zeit.

Generell wird allermeist ungern in diesem frühen Alter chirugisch eingegriffen, zumal zur Zeit diese Möglichkeit kassenärztlich verwehrt ist, da es immer noch keine Abrechnungsparameter mit den Krankenkassen gibt und dann werden halt Hinhaltepraktiken durchgezogen. Das muss man zumindest im Hinterkopf kennen und wissen.

Besten Dank für Ihren Bericht, ich werde mich kundig machen!

Alles Gute!

Danke für die Geduld!

Zunächst möchte ich anmerken, dass wir ohne eine Vorstellung des Kindes keine Ursachenabklärung machen können und es sich bei den folgenden Ausführungen leider nur um "Vermutungen" handeln kann.

Zur geschilderten Situation Ihres Sohnes bieten sich verschiedene Ursachen als Erklärung an.

Abduzens-Parese: Bei einer solchen Ursache gibt es eine große Winkelabweichung in der Ferne und eine deutlich Kleinere in der Nähe. Die ist aber bei Ihrem Sohn umgekehrt. Zudem läuft die Beweglichkeit der Augen nicht über die Mittellinie hinaus ab.

Hier geht man deshalb eher von zwei unterschiedlichen Ursachen aus, weil die Abweichung in der Nähe grösser ist, wie in der Ferne. Da muss im Vorfeld was gewesen sein. In der kongenitalen (vorgeburtlichen) Entwicklung oder Tumore, Entzündungen?

Krankheitsursachen, die dazu passen könnten:

1) Kongenitale Abduzensparalyse: dann wäre der Hirnnervkern (Abduzenskern) defekt

2) Kongenitale Geschichte: (z.B. bei Frühchen (aber eher untypisch) Sauerstoffmangel in der Zeit

3) Entzündungen / Tumore: Tumorausschluss(!), so bleiben entzündliche Faktoren /Prozesse übrig

In diesem Fall entweder "kongenital" oder "Entzündliche Ursachen", andere mögliche Ursachen kann man wegen des Alters des Kindes eher ausschließen.

Neben der Möglichkeit, der Kongenitale Abduzensparalyse, könnte noch eine Horzontale Blickparese in Betracht fallen, da müsste das gute Auge aber eine eingeschränkte Adduktion aufzeigen. Die dritte Vermutung, die uns am naheliegensten erscheint, wäre ein Nystagmus-Blockierungssyndrom* = Pseudo-Abducensparese.

*https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1311514/

Im ersten Fall, Kongenitale Abduzensparalyse und im dritten Fall dem Nystagmus-Blockierungssyndrom wäre die einzig sinnvolle Lösungsmaßnahme identisch: Eine kombinierte einäugige Schiel-OP an dem betroffenen Auge durchführbar.

Diese sollte baldmöglichst erfolgen, um einen größtmöglichen Erfolg zu erreichen. Übungen sind ebenso, wie die Occlusionstherapie, hier aussichtslos und verhindern nur den frühestmöglichen Eingriff.

Um die Sehschärfe zu ermitteln bietet sich ein Test: „Preferential Looking“ an, bei dem keine Mitarbeit des Kindes erforderlich ist. Es werden kellenförmige Tafeln mit Streifenmustern vorgehalten. Man beobachtet die Einzelaugen, welche Fixation spontan aufgenommen wird. Die Streifen werden immer feiner und der Vergleich findet mit einer Tafel in grau statt, Wird vom Kind kein visuell sichtbarer Reiz mehr wahrgenommen, wechselt der Blick unstet zwischen beiden Kellen hin und her. Die visuell auflösbare Visusstufe ist unterschritten.

https://r.search.yahoo.com/_ylt=AwrFGXZyK1Jm_QYJrjGG4olQ;_ylu=c2VjA3NyBH...

Ich habe zum Schluss noch eine Frage: Wurde eine "Universitätsklinische Neuro-Ophthalmologische Abklärung" durchgeführt? Wenn nicht geschehen, gehen sie diese bitte umgehend an! (mit kleineren Fehlerkorrekturen "NEU" PGM)

Alles Gute!

Ich gebe Ihre Angaben nochmal weiter. Aber aus meiner Sicht können wir keine Diagnose stellen ohne Ihren Sohn selbst gesehen zu haben.

Selbst wenn es nur eine Parese wäre, würde meineserachtens die OP-Empfehlung keine andere sein, aber das kläre ich ab. Bitte machen sie sich klar, dass es in Deutschland schon vor 30-40 Jahren Operationen bei frühkindlichem Schielen gab.

Dabei waren die Operateure schon Spezialisten ihres Fachs, aber bei Kindern von ca 12 Monaten brauchte es keine Mitarbeit des Kindes in subjektiver Art und Weise. Hier reichen objektive Untersuchungsmethoden aus. Natürlich wird in diesen jungen Jahren so operiert, dass ein Eingriff reversibel ausgeführt wird. Einfach ausgedrückt, es wird eine Muskelsehne gefaltet und nicht gekürzt, etc. Damit sind solche Ops in seltenen Fällen rückführbar.

Der Vorteil früher OPs liegt eindeutig in einer besseren Prägungsphase, die ein Kleinkind durchlaufen kann und bei den Mehrfachhandycaps ihres Sohnes können sich auch Beeinträchtigungen gegenseitig blockieren. Beim Augensystem lässt sich aber nicht nur üben, sondern korrigieren und dadurch  viel mehr gestalten. Richtig ist, dass man da nicht überall auf Hilfe stößt. Die ist aber immer von Vorteil für die Kindesentwicklung.

Ich kannte einen Augenarzt, der wünschte sich die Kinder schon im Mutterleib untersuchen zu können, wenn eine ungünstige Präposition bei Eltern und Großeltern bestand, um schon im Alter von 3-9 Monaten zur OP greifen zu können. Aber da das in der Praxis ja nicht ging, hat er gewisse Kinder schon mit 3-6 Monaten erstmalig einbestellt und mit ca. 1 bis 1!/2 Jahren operiert. Und ich sage Ihnen, das war super für die weitere kindliche Entwicklung!

Ich benutze Ihr obiges Schreiben zur Antwort.

Vielen Dank für die ausführliche Rückmeldung und die zahlreichen Anregungen!

Ich bin mir nicht sicher, ob ich das Ausmaß der Abduktionseinschränkung verständlich erläutert habe, weshalb ich noch ein erklärendes Bild angehängt habe.

Ich versuche hier die wesentlichen Punkte direkt anzusprechen, die meine Rücksprache ergab.  Dabei steht fest, wir können nur Vermutungen äußern, diese sind aber in sich logisch aufgebaut. Wenn es eine Abduzenseinschränkung gibt, bleibt die Maßnahmeempfehlung identisch.

Vielen Dank für die ausführliche Rückmeldung und die zahlreichen Anregungen!

Ich bin mir nicht sicher, ob ich das Ausmaß der Abduktionseinschränkung verständlich erläutert habe, weshalb ich noch ein erklärendes Bild angehängt habe.
Eine Paralyse wäre nämlich meiner Auffassung nach eine komplette Lähmung des Muskels, ohne die Möglichkeit, das Auge über die Mittellinie zu bewegen.

Ob die Abweichung bei der Fernsicht nun tatsächlich verlässlich geringer als bei der Nahsicht ist, bleibt wie gesagt schwer eruierbar, denn die Tatsache, dass die erwähnten Videos so einen positiven Effekt im Nahbereich haben und die Augen das Schielen dann genauso gut wie bei der Fernsicht ausgleichen können, spricht wohl dafür, dass es unter den passenden Bedingungen keinen Unterschied macht, auch wenn die begünstigenden Bedingungen in der Regel eher beim Blick in die Ferne gegeben sind.

Uns fehlen verlässliche Visusprüfungen (objektive durchführbar(!); verlässliche Fixationsprüfungen (dito, ein- und beidäugig); Daten über die sekundäre Beweglichkeit

Ursachenabklärung Abduzenzstörung, obligatorische Massnahme wäre unbedingt ein "MRT".

Gerade ein solcher Ausschluss ist ganz häufig eine Fehldiagnose(!) - Sehr häufig gibt es im Sehen ein plötzlich einsetzendes Schielen, z.B. ein Kind kommt aus dem Kindergarten nach Hause und schielt - was ist der Grund? Der kann sehr unterschiedlich sein. Neben der Präposition zum Schielen anlagebedingt, kann ein Schnupfenvirus, eine Grippe etc. den Organissmus so schwächen, dass das Sehsystem vom belasteten Binokularstatus auf die simplere monokulare Fixation umschaltet und diese Entlastung fast schlagartig nutzt. Das ist überhaupt nicht ungewöhnlich. Aber es müssen hier halt zwei Faktoren zusammentreffen. Der eine ist aktenkundig, "die Entzündung". Der zweite kann "angeboren" sein.

(Davon abgesehen regenerieren sich entzündliche Abduzensparesen laut Wissenschaft in der Regel wieder.)

Gerade darauf hat man (weil das für reine Entzündungen auch stimmt) inzwischen viel zulange gewartet! Abklärungen sollten direkt und parallel erfolgen. Die Regeneration ergibt sich allermeist in ca. 1/2 Jahr bis max. 1 Jahr. Dazu kommt, das Ihr Kind weitere Entwicklungsstörungen aufweist. Kennt man die Ursachen?

Hier bedenken sie aber leider nicht, die Versäumnisse, die aus einer zu späten Abklärung und dadurch nicht möglichen Behebung, leider unweigerlich auch Folgen haben. Die Abwägung ist Ihnen als Eltern überlassen, aber in vielen Bereichen frühkindlicher Entwicklungsdefiziten läßt sich später leider oft nicht wieder alles optimal aufbereiten.

Horizontale Blickparese kann ausgeschlossen werden, da das andere Auge keine eingeschränkte Adduktion aufweist.

Wenn das eindeutig abgeklärt ist, freut uns dass natürlich. Denn hier gäbe es leider keine echte Hilfe!

Das Nystagmus-Blockierungssyndrom ist ein sehr interessanter Einwurf, mir stellt sich nur die Frage: Wäre dies nicht auch durch (minimales) Augenzittern erkennbar? In unserem Fall ist es ja eher nur ein situationsabhängiges Umschalten/Driften von Schiel- zu Parallelstand und zurück.

Bitte um Rückmeldung, ob die erwähnten Punkte vielleicht etwas an Ihrer Einschätzung ändern.

Hinsichtlich OP: Selbst wenn eine frühe OP sinnvoller wäre: Ohne Kooperation/Rückmeldung des Kindes wird es wohl schwierig, den exakten Schielwinkel zu eruieren und ein erfolgsversprechendes Ergebnis zu bekommen, oder sehen sie das anders?

Da haben Sie unbedingt recht, aber dazu gibt es genügend "objektiv anwendbare Verfahren" schon bei Säuglingen. „Preferential Looking“ ist z.B. ein super "objektives" Verfahren zur Visus Bestimmung mit verblüffend exakten Ergebnissen ohne Anstrengung und Belastung des Kleinstkindes. Es schaut einfach zum Ort des Interesses (das macht es sowieso, und wenn alles gleich ausschaut (weil es zu fein in der Struktur geworden ist) suchen die Augen, wo es was interressantes zu sehen gibt, und die Augen springen hin und her (fertig ist das Ergebnis, so einfach kann das sein).

Vielen Dank auch für den Hinweis auf den „Preferential Looking“-Test, wir werden versuchen, so einen Test durchzuführen. Falls sie noch weitere (idealerweise auch selbst überprüf-/beobachtbare) Ideen zur besseren Beurteilung der Situation haben, wären wir Ihnen sehr dankbar.
Die erwähnte "Universitätsklinische Neuro-Ophthalmologische Abklärung" ist ebenfalls ein guter Tipp, vielen Dank dafür, wir werden versuchen, diesbezüglich falls möglich in nicht allzu ferner Zukunft auch einen Termin zu bekommen.

Viel Erfolg für Ihr Kind! Gehen Sie die notwendigen Schritte der Abklärung, fassen Sie Mut.

Mein Lebensanker ist Jesus Christus, der Gott der Bibel.

Hallo,

vielen Dank für die rasche Antwort!

Wir waren lange Zeit irritiert, dass das Schielen bei Beeinträchtigung des äußeren Muskels laut Recherchen eigentlich stärker sein sollte, wenn man in die Ferne sieht, bei uns jedoch das Gegenteil erkennbar war.
Seit wir jedoch vor wenigen Monaten erkannt haben, dass die erwähnten Trainingsvideos (temporär) so perfekt funktionieren, nehmen wir jedoch an, dass es gar nicht an der Fernsicht liegt sondern einerseits am höheren Kontrast, wenn der Blick aus dem Fenster parallel ist und andererseits an der Bewegung (und der damit erzwungenermaßen laufenden erneuten Fixation), wenn der Blick aus dem Kinderwagen parallel ist. Auch die höhere Helligkeit könnte ein begünstigender Punkt sein, weshalb wir auch all unsere Lampen durch sehr viel stärkere ersetzt haben.
Genauso macht es für uns nun auch deutlich mehr Sinn, warum unser Kind immer gerne Türen/Fenster/Schranktüren hin- und herbewegt und dabei beobachtet: Wahrscheinlich gelingt es ihm so ähnlich wie bei den bewegenden senkrechten Balken in den Videos, ein besseres Bild zu bekommen und/oder eventuelle Doppelbilder zu neutralisieren. (Gutes Beispiel-Video in unserem Fall übrigens folgendes: https://www.youtube.com/watch?v=mSwBZnbAra0)
Und obwohl die Okklusionstherapie aufgrund mangelnder Akzeptanz in den vergangenen 2-3 Monaten leider kaum durchführbar war (Pflaster wird nach wenigen Sekunden wieder weggerissen), kommt es uns subjektiv gar nicht so vor, als ob das Schielen schlechter geworden wäre. Eventuell könnte sogar das Gegenteil der Fall sein, möglicherweise durch tägliches Betrachten der erwähnten Videos für 15-20 Minuten am Tag. Das würden wir uns damit erklären, dass binokulares Sehen (falls es dies wirklich ist) wohl mindestens genauso gut dazu beiträgt, das schielende Auge davor zu bewahren, ausgeblendet zu werden bzw. an Sehkraft zu verlieren.

Vielen Dank für die ausführliche Rückmeldung und die zahlreichen Anregungen!

Wir werden uns zwecks Schiel-OP nun doch etwas umfassender informieren, auch wenn man laut Schielambulanz immer nur weiter die Okklusionstherapie verfolgen soll.

Die erwähnte "Universitätsklinische Neuro-Ophthalmologische Abklärung" ist ebenfalls ein guter Tipp, vielen Dank dafür, wir werden versuchen, diesbezüglich falls möglich in nicht allzu ferner Zukunft auch einen Termin zu bekommen.

Hallo,

vielen lieben Dank nochmal für die Hilfestellung!

Wir hatten Kontakt mit mehreren Spezialisten und haben nun ebenfalls den Eindruck, dass eine baldige Schiel-OP wahrscheinlich der beste Weg ist, weshalb nun ein baldiger Termin geplant ist.

Im Falle weiterer (vor allem für andere Leser auch hilfreiche) Erkenntnisse, halten wir Sie natürlich sehr gerne weiterhin auf dem Laufenden

Vielen lieben Dank jedenfalls für alles, wir wünschen Ihnen ebenfalls alles Gute!

Gerne hören wir wieder von Ihen und wünschen viel Erfolg!